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11、所用药品的批号:
12、所用药品的上市许可持有人名称:
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18、开始用药日期:
19、停药日期:
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药品名称:
产品批号:
药品上市许可持有人名称:
21、不良反应名称:
22、不良反应发生时间:
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24、不良反应描述:
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